Virus Chikungunya: Cos'è, sintomi, trasmissione e rischi

Il virus Chikungunya (CHIKV) è l’agente eziologico di una malattia virale trasmessa da zanzare, caratterizzata da un esordio febbrile acuto e, soprattutto, da una poliartralgia severa e spesso invalidante. Il percorso storico del virus Chikungunya è segnato da decenni di relativa quiescenza seguiti da un’espansione globale esplosiva. Ad oggi, la presenza del virus Chikungunya è stata documentata in oltre 110 paesi in Asia, Africa, Europa e Americhe, consolidando il suo status di minaccia per la salute globale. Ma cos’è il Chikungunya, come si contrae e, soprattutto, come possiamo fare prevenzione?

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Cos’è il virus Chikungunya?

Il virus Chikungunya (CHIKV) è un membro del genere Alphavirus, appartenente alla famiglia Togaviridae.

Si tratta di un virus sferico di piccole dimensioni, con un diametro di circa 60-70 nm. Il CHIKV fa parte del sierogruppo del virus della Foresta di Semliki, che comprende altri importanti virus artritogenici per l’uomo, come il virus Ross River, che circola in Australia e nel Pacifico, e il virus Mayaro, presente in Sud America.

Il virus Chikungunya offre nel nome stesso della malattia, “Chikungunya”, una descrizione potente del suo sintomo più distintivo. Deriva da una parola della lingua Kimakonde, parlata nel sud della Tanzania, che significa “ciò che si piega” o “ciò che contorce“.

Questa espressione descrive vividamente la postura antalgica, quasi contorta, che i pazienti assumono per tentare di alleviare i dolori articolari lancinanti che colpiscono prevalentemente le piccole articolazioni di mani e piedi, i polsi e le caviglie.

Il termine è di lingua tanzana poiché Il virus è stato isolato per la prima volta da un paziente febbrile durante un’epidemia nel 1952-1953 sull’altopiano di Makonde, al confine tra l’attuale Tanzania e il Mozambico.

Genotipi principali

Studi filogenetici hanno identificato tre principali linee genetiche (genotipi) del CHIKV, che riflettevano originariamente la loro distribuzione geografica:

La linea Ovest Africana (West African, WA),
Il genotipo Asiatico,
La linea Est-Centro-Sud Africana (East-Central-South African, ECSA),

La linea ECSA è ulteriormente suddivisa in diverse sub-linee, tra cui la Indian Ocean Lineage (IOL), emersa durante la grande epidemia del 2004-2006.

Inizialmente, queste linee erano geograficamente confinate. Tuttavia, la globalizzazione e l’aumento dei viaggi hanno portato a un rimescolamento di questa distribuzione.

È interessante notare come i due grandi focolai italiani siano stati causati da ceppi appartenenti a linee diverse: il focolaio del 2007 in Emilia-Romagna è stato causato da un ceppo della sub-linea IOL (genotipo ECSA) che presentava una mutazione adattativa chiave, mentre il focolaio del 2017 nel Lazio è stato causato da un ceppo diverso, sempre appartenente alla linea ECSA-IOL, ma strettamente correlato a ceppi che circolavano in quel periodo in Pakistan e India.

Quadro clinico

La malattia da virus Chikungunya si manifesta tipicamente come una patologia bifasica:

Una prima fase acuta caratterizzata da sintomi intensi
E una seconda potenziale fase cronica dominata da disturbi articolari persistenti.

La caratteristica distintiva del Chikungunya non è la sua letalità, ma la sua capacità di innescare una patologia infiammatoria cronica che può mimare una malattia reumatologica autoimmune, spostando il paradigma di gestione da quello di una semplice infezione virale acuta a quello di una potenziale malattia cronica.

Sintomi fase acuta

Dopo la puntura di una zanzara infetta, segue un periodo di incubazione che dura in media da 3 a 7 giorni, con un range che può variare da 2 a 12 giorni.

La fase acuta della malattia inizia in modo brusco e improvviso, con l’insorgenza di:

Febbre alta, spesso superiore a 39°C,
Poliartralgia severa e debilitante.

Il dolore articolare è il sintomo cardine: è tipicamente bilaterale e simmetrico e colpisce con maggiore frequenza le piccole articolazioni distali come quelle delle mani, dei polsi, dei piedi e delle caviglie, anche se possono essere coinvolte anche articolazioni più grandi come dolore alle ginocchia e spalle. Il dolore è spesso così intenso da immobilizzare il paziente e impedirgli di compiere le normali attività quotidiane.

Oltre a febbre e artralgia, altri sintomi comuni durante la fase acuta includono:

Mialgia: Dolori muscolari diffusi.
Cefalea: Mal di testa intenso.
Rash cutaneo: Tipicamente un esantema maculopapulare che compare pochi giorni dopo l’inizio della febbre, localizzato principalmente su tronco e arti.
Affaticamento e astenia: Un profondo senso di stanchezza e debolezza.
Sintomi gastrointestinali: Nausea e vomito sono comuni.

La fase acuta della malattia dura generalmente da 7 a 10 giorni, al termine dei quali la febbre e la maggior parte dei sintomi si risolvono.

Sintomi fase cronica

Mentre la maggior parte dei pazienti guarisce completamente, una parte, stimata tra il 30% e il 40% o anche più a seconda degli studi, sviluppa una fase cronica della malattia.

Questa fase è definita dalla persistenza o dalla ricomparsa di sintomi reumatologici, principalmente artralgia, artrite e tenosinovite, per un periodo superiore ai tre mesi dall’infezione acuta.

Il dolore articolare cronico può persistere per mesi o, in alcuni casi, per anni, seguendo un andamento continuo o recidivante-remittente.

La patogenesi di questa artrite cronica post-infettiva non è ancora del tutto compresa, ma le principali ipotesi si concentrano su due meccanismi non mutuamente esclusivi.

Una prima ipotesi suggerisce la persistenza di antigeni virali o di RNA del CHIKV all’interno del tessuto sinoviale delle articolazioni. Questo materiale virale residuo potrebbe agire come uno stimolo infiammatorio cronico, mantenendo attive le cellule immunitarie (come macrofagi e linfociti T) e la produzione di citochine pro-infiammatorie (es. IL-6, TNF-α, IFN-γ) a livello locale.
Una seconda ipotesi postula che l’infezione acuta possa agire da “trigger” per l’innesco di una risposta autoimmune in individui geneticamente predisposti. Il virus potrebbe indurre fenomeni di mimetismo molecolare o alterare l’omeostasi immunitaria, portando a una reazione immunitaria diretta contro componenti proprie dell’organismo, in un quadro clinico che può essere indistinguibile da quello dell’artrite reumatoide.

Come si trasmette

I due principali vettori del CHIKV sono Aedes aegypti e Aedes albopictus, le stesse specie responsabili della trasmissione di Dengue e Zika virus.

Aedes aegypti, nota anche come zanzara della febbre gialla, è una specie altamente specializzata e adattata all’ambiente umano (domestica). Si riproduce preferenzialmente in piccoli contenitori d’acqua artificiali (come barili, cisterne, pneumatici usati) dentro e intorno alle abitazioni. È fortemente antropofila, nutrendosi quasi esclusivamente di sangue umano, e tende a pungere più volte durante un singolo pasto di sangue.
Aedes albopictus, comunemente conosciuta come zanzara tigre per le sue caratteristiche strisce bianche e nere, è originaria delle foreste del Sud-est asiatico. È una specie ecologicamente più flessibile e invasiva. A differenza di Ae. aegypti, le sue uova possono resistere all’essiccamento e sopravvivere a inverni freddi attraverso un processo di diapausa, il che le ha permesso di colonizzare vaste aree a clima temperato, inclusa gran parte dell’Europa, Italia compresa, e del Nord America.

Entrambe le specie hanno un picco di attività durante le ore diurne, in particolare al mattino presto e nel tardo pomeriggio.

Le zanzare per trasmettere il virus devono aver introdotto sangue infetto da un animale già infetto, o in caso di epidemie urbane, da altri esseri umani infetti.

Gli esseri umani possono essere infettati accidentalmente quando entrano in aree forestali o rurali ed entrano in contatto con il ciclo primati-zanzare-primati (modo in cui il virus sopravvive nell’ambiente, anche senza infettare l’uomo), un evento noto come “spillover”. Questi casi sporadici di spillover rappresentano la scintilla che può innescare epidemie più vaste.

Eccezioni nella trasmissione (rare)

Sebbene la via di trasmissione principale sia quella vettoriale, sono state documentate altre modalità, seppur rare. La più significativa dal punto di vista clinico è la trasmissione verticale (materno-fetale).

Le madri che contraggono l’infezione durante la gravidanza generalmente non trasmettono il virus al feto. Tuttavia, se la madre è viremica al momento del parto, può verificarsi una trasmissione intrapartum al neonato. Queste infezioni neonatali possono essere gravi e sono associate a un’alta morbilità, con possibili complicazioni neurologiche.

Diagnosi

La diagnosi di Chikungunya si basa su una combinazione di valutazione clinica, dati epidemiologici e conferma di laboratorio.

La sfida principale, specialmente nelle aree tropicali e subtropicali, è la diagnosi differenziale con altre arbovirosi che presentano un quadro clinico simile, in particolare Dengue e Zika.

In particolare, per la diagnosi si fa riferimento a:

Anamnesi, storia del paziente e ultimi viaggi,
Prove di laboratorio: reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa (RT-PCR), che rileva l’RNA virale (entro i primi 5-7 giorni dall’inizio dei sintomi),
Anticorpi IgM: La loro presenza indica un’infezione recente o in corso. Diventano rilevabili a partire da 5-7 giorni dopo l’esordio dei sintomi e possono persistere per diverse settimane o mesi.
Anticorpi IgG: Compaiono più tardi, circa due settimane dopo l’inizio della malattia, e persistono per anni, conferendo un’immunità che si ritiene essere duratura per tutta la vita. La dimostrazione di una sieroconversione o di un aumento di quattro volte del titolo di IgG in campioni di siero prelevati in fase acuta e convalescente è considerata una prova definitiva di infezione.

Trattamenti

Ad oggi, non esistono farmaci antivirali specifici approvati per il trattamento dell’infezione da CHIKV. La ricerca è attiva nello screening di composti e nello sviluppo di nuove molecole, ma nessuna ha ancora completato con successo gli studi clinici e raggiunto l’uso clinico. Di conseguenza, la gestione della malattia rimane interamente di supporto e sintomatica.

Il trattamento della fase acuta è finalizzato ad alleviare i sintomi intensi e a prevenire la disidratazione. Le misure raccomandate includono:

Riposo: Il riposo a letto è fondamentale, specialmente durante la fase febbrile e di dolore articolare acuto.
Idratazione: È essenziale mantenere un’adeguata idratazione bevendo molti liquidi (acqua, succhi, zuppe) per compensare le perdite dovute alla febbre e prevenire le complicanze.
Terapia farmacologica sintomatica: Per il controllo della febbre e del dolore, il farmaco di prima scelta è il paracetamolo (acetaminofene).

Attenzione: Una delle considerazioni più critiche nella gestione della fase acuta di una sospetta arbovirosi in aree endemiche è la scelta dell’analgesico. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene, e l’aspirina dovrebbero essere evitati fino a quando non sia stata esclusa con ragionevole certezza una diagnosi di Dengue.

Il motivo di questa precauzione risiede nel fatto che la Dengue è spesso associata a trombocitopenia e a un aumentato rischio di manifestazioni emorragiche. I FANS e l’aspirina, inibendo la funzione piastrinica e potendo causare irritazione gastrica, possono esacerbare questo rischio di sanguinamento.

Per la fase cronica, quando si sviluppa, è bene seguire le raccomandazione del medico curante e dello specialista, in base al quadro clinico, storia clinica e condizioni del paziente.

Fattori di rischio

L’artralgia cronica è la principale causa di morbilità a lungo termine associata al Chikungunya e ha un impatto devastante sulla qualità della vita dei pazienti, limitando la capacità lavorativa e le attività sociali.

Studi hanno cercato di identificare i fattori di rischio associati a una maggiore probabilità di cronicizzazione. Tra questi, i più consistenti sono l’età avanzata (superiore a 65 anni), la gravità della malattia acuta, la presenza di co-morbilità reumatologiche preesistenti e i neonati che contraggono il virus dalla madre durante la gravidanza.

La ricerca attuale è focalizzata sull’identificazione di biomarcatori prognostici nella fase acuta, come specifici profili di citochine o la persistenza di alti titoli di anticorpi IgG, che possano predire quali pazienti sono a maggior rischio di sviluppare la malattia cronica, ma i risultati non sono ancora definitivi.

Complicazioni e forme gravi

Sebbene la mortalità sia bassa, in una minoranza di casi l’infezione da CHIKV può portare a complicazioni atipiche e gravi, che coinvolgono organi diversi dalle articolazioni. Tra le manifestazioni più significative descritte in letteratura vi sono:

Neurologiche: Meningoencefalite (specialmente nei neonati e negli anziani), mielite, sindrome di Guillain-Barré e paralisi dei nervi cranici.
Cardiache: Miocardite, pericardite e insufficienza cardiaca.
Oculari: Uveite anteriore e posteriore, retinite e neurite ottica.
Altre: Epatite, nefrite, lesioni cutanee bollose e manifestazioni emorragiche lievi.

Perché è un’arbovirosi da attenzione sanitaria

L’impatto sulla sanità pubblica non è primariamente legato alla mortalità, che rimane un evento raro e confinato principalmente a individui anziani o con gravi co-morbilità preesistenti.

La vera sfida posta dal Chikungunya risiede nella sua significativa morbilità, in particolare quella associata alla fase cronica della malattia.

La persistenza di dolori articolari per mesi o addirittura anni può portare a disabilità a lungo termine, con un conseguente e notevole onere economico e sociale per i sistemi sanitari, legato alla perdita di produttività e ai costi delle cure mediche.

Strategie di prevenzione e controllo

La prevenzione del Chikungunya si basa su un approccio integrato che combina il controllo del vettore, la protezione individuale e, più recentemente, la vaccinazione. L’arrivo dei vaccini rappresenta un cambio di paradigma, ma introduce anche nuove complessità decisionali per la sanità pubblica.

Controllo del vettore

Dato che non esistono terapie antivirali specifiche, la strategia fondamentale per ridurre la trasmissione del CHIKV rimane il controllo delle popolazioni di zanzare vettrici (disinfestazioni).

Protezione individuale

Poiché è impossibile eliminare completamente le zanzare, la protezione personale è essenziale, specialmente per chi vive o viaggia in aree a rischio. Le misure raccomandate sono:

Uso di repellenti: Applicare repellenti zanzare cutanei contenenti principi attivi di comprovata efficacia come DEET, Icaridina o IR3535 sulle parti del corpo esposte, seguendo scrupolosamente le istruzioni del prodotto.
Abbigliamento protettivo: Indossare abiti di colore chiaro, preferibilmente a maniche lunghe e pantaloni lunghi, per ridurre al minimo la superficie di pelle esposta. Questa misura è particolarmente importante durante le ore diurne, quando le zanzare Aedes sono più attive.
Barriere fisiche: Utilizzare zanzariere a porte e finestre, dormire sotto zanzariere (preferibilmente trattate con insetticida) e soggiornare in ambienti climatizzati, poiché le basse temperature riducono l’attività delle zanzare.

Vaccinazione

Per decenni, la prevenzione si è basata esclusivamente su misure di controllo vettoriale e protezione individuale. Attualmente, due vaccini sono stati approvati dalle principali agenzie regolatorie come la Food and Drug Administration (FDA) statunitense e l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA).

IXCHIQ (prodotto da Valneva): Si tratta di un vaccino vivo attenuato, basato su un ceppo del virus Chikungunya che è stato indebolito in laboratorio in modo da non causare la malattia ma da indurre comunque una forte risposta immunitaria. Viene somministrato in una singola dose intramuscolare. Gli studi clinici hanno dimostrato un’eccellente immunogenicità, con un tasso di sierorisposta (produzione di anticorpi protettivi) del 99% a un mese dalla vaccinazione, che si mantiene al 97% a due anni di distanza. È approvato per l’uso in adulti di età pari o superiore a 18 anni. Tuttavia, essendo un vaccino vivo, solleva maggiori cautele in popolazioni vulnerabili. Recentemente, è stata introdotta una precauzione d’uso per le persone di età pari o superiore a 65 anni, a seguito di segnalazioni di eventi avversi gravi.
VIMKUNYA (prodotto da Bavarian Nordic): Questo vaccino utilizza una tecnologia diversa, basata su particelle simili al virus (Virus-Like Particles, VLPs). Le VLP sono strutture che mimano la forma del virus ma sono prive del suo materiale genetico, rendendole incapaci di replicarsi e quindi non infettive. Viene somministrato anch’esso in dose singola. Gli studi hanno mostrato tassi di sierorisposta del 98% nella fascia di età 12-64 anni e dell’87% negli over 65. Avendo un profilo di sicurezza teoricamente migliore, è considerato l’opzione preferibile per categorie di persone per cui i vaccini vivi sono generalmente controindicati o richiedono cautela, come le donne in gravidanza o gli individui immunocompromessi.

Al momento, le raccomandazioni ufficiali per la vaccinazione si concentrano su gruppi specifici ad alto rischio di esposizione, come i viaggiatori che si recano in paesi dove è in corso un’epidemia di Chikungunya e il personale di laboratorio che manipola il virus.

Virus Chikungunya: cos’è, cause, sintomi e contenimento focolai